足底筋膜炎 Plantar fasciitis

- 康力物理治療中心李醫生

1. 什麼是足底筋膜 (plantar fascia) :

足底筋膜是位於腳底的一片扇形厚纖維。有別於一般大眾甚至小部分醫護人員的理解，它並不具備彈性 (non-yielding) 。這強健而穩固筋膜組織，後方附著在跟骨 (calcaneum) 內側，前方附著在五個蹠骨頭 (phalanges) 上。作用是拉緊跟骨及足部，使腳底成一弓形，走路時，因承受體重而使這片筋膜拉力增加進而傳導至令足弓上升 (windlass mechanism) 。它同時提供適當的扭力與彈性，並吸收地面的反作用力，是天然避震器。

2. 什麼是足底筋膜炎 :

這是十分常見的毛病。在美國 11%的人口就患上足底筋膜炎。20-30% 的病人會同時患上雙邊 ( 左右 ) 的筋膜炎。大多數與體重過重及必須久站有關。男女性的比例沒有差別。一些身體結構上致足底筋膜不正常拉力之因素，例如扁平足 (flatfoot)、空凹足 (pes cavus)、足跟肌腱過短等等，或是職業上需要經常步行或站立例如教師及售貨員等，會使得足底筋膜在經年累月的伸張後造成傷害，並可產生拉扯性的骨膜炎 (traction periostitis) 及拉扯性的骨刺 (traction spur) ，這就是所謂的足底筋膜炎了。走太多的路或經常在不平的路面走太久 (如走健康石仔路 ) ，這些都會使足底筋膜受傷，進一步造成急性或慢性發炎。
足底筋膜炎的病人若展嚴重到要手術介入時，我們會把受影響的足底筋膜作活組織檢查。化驗報告常發現到纖維組織母細胞 (fibroblast) 的擴散和大範圍的結疤的組織 ( granulomatosis) 。足底筋膜亦會增厚，由正常 3.0毫米增厚到多達 15 毫米。當這繃緊的筋膜組織被拉扯和撕離跟骨，鈣便會沈積，跟骨骨刺 (calcaneal spur) 於是乎形成。

一般的見解相抵觸，跟骨骨刺本身不導致疼痛，但是說得更確切些，被撕的足底筋膜及慢性發炎反而會導致疼痛。骨刺是足底筋膜炎的一個標誌，而不是一個原因！有足底筋膜炎的病人一半患有骨刺；可是跟骨骨刺經常存在於無任何病癥的中年人，所以並不代表甚?。在Ｘ光攝影方面，約有 80％的足底筋膜炎病人的跟骨有骨贅，即俗稱骨刺，但是疼痛與骨贅沒有直接相關。磁振造影檢查 ( MRI) 可以發現患者的足底筋膜較一般人厚，跟活組織檢查吻合，但是亦與臨床情況沒有直接關係。

3. 足底筋膜炎病徵:

最明顯是早上起床第一腳踩下去時，會覺得腳跟一陣刺痛，而且無法走遠，約走半小時後，疼痛可獲得緩解，但若持續走二三個小時，疼痛又會再加劇。

跟骨的內側足底有輕度腫脹，用手去壓或足趾背曲 ( 大腳趾向上 ) 時，會感到疼痛。

4. 足底筋膜炎的治療

減低炎症

患者在走路或運動後如疼痛，可盡快在足跟及足底部位冰敷約十分鐘以避免筋膜進一步發炎。

發炎徵兆明顯時，可服消炎止痛藥。同時可運用物理治療，如超音波、熱療、針灸、透皮電子止痛機及冰塊按摩來減輕疼痛及發炎症狀。

物理治療師最主要運用手法治療來處理足底筋膜炎:

1.　足跟痛點放鬆性治療 (trigger point release therapy)：透過按壓足跟痛點來使其放鬆，並減少痛楚。
2.　按摩足底筋膜及小腿肌肉 (myofascial release therapy)：透過按摩來鬆弛過緊的足底筋膜及小腿肌肉。

如果上述的方法試了幾星期都無效，可以考慮在疼痛點打入少量的類固醇，如此便可以使疼痛改善很多。有些病人常誤解使用類固醇非常可怕，只有壞處沒有好處。其實這觀念太過悲觀了！在骨科醫生的適當使用下類固醇是可以治好病又沒什麼副作用的。每次注射需間隔一至兩週，並不超過三次，且位置需避開足底脂肪墊，以免造成不良後果。但若由無經驗的醫生肓目注射有可能導致足底墊的脂肪萎縮 (fat pad atrophy)，反而加劇疼痛。記住不要去完 A醫生打針後又到 B醫生打針，足底筋膜斷裂可麻煩了。

加速修複

現在有醫生把治療腎臟泌尿結石的震波 (Extracorporeal ShockWave Treatment, ESWT) 應用在治療肌腱筋膜病變及骨折未癒合 (non-union) 等併發症，有不錯的療效。震波可促進組織代謝、循環，同時有止痛與組織修復作用，不需開刀亦沒有傷口，是病人新的選擇。

手術治療

只有極少數病人經上述治療整整一年都沒有效用，相信延續同樣治療未必再有效。這時，骨科醫生會才考慮手術治療。以開放式或內視鏡足底筋膜部份切開術為主，絕大多數患者都可以得到滿意的改善。而內視鏡足底筋膜切除術，傷口較小，只要一公分左右，恢復比傳統方法更快，傷口疼痛也可大幅的減輕。但我們的經驗及文獻報告都指出超過９８％的病人無需手術介入。

５. 足底筋膜炎的日常照護:

要處理好足底筋膜炎，首先是要除去引發疼痛或加重疼痛的原因。

１．如工作上需久站的人，得減少站立的時間；跑步等運動不應太多太快，患者也不要赤腳走號稱能足底按摩的鵝卵石健康路。

２．減輕體重的負荷，盡量少背著重物。體重太重要考慮使用枴杖。

３．鞋具改良包括良好的足弓支撐 (arch support) 、足跟杯墊 (heel cup) 、或治療鞋墊 (functional orthosis) 。改良了的鞋具可以有效減少足底筋膜受體重的伸張，藉此減緩重複牽張對足底筋膜產生之傷害。同時盡量少踩硬地板，及用力踏地。

防止炎症

每天局部熱敷，一天 2 ～ 3 次，每次約 10 ～ 15 分鐘。每次步行後可在腳跟冰敷，每次約 10 ～ 15 分鐘，可以減少炎症發生。

因足底筋膜炎的發生會促使足跟肌腱（即小腿後肌肉 , tibialis posterior ）縮短，增加對足底筋膜的拉扯力，使足底筋膜的發炎症狀更加惡化。所以在運動治療方面，建議患者平日在家可多練習一些能回復足底筋膜及足跟肌腱肌肉柔軟度甚至乎強化的運動。足底柔軟操 :

1. 推牆式 :

立姿脫鞋，患者以 45 度左右靠牆，患肢在後，腳跟不可離地，以身體重量壓迫患腳達到略感疼痛的程度為止，維持 15 秒再休息 5 秒，重覆 30 次，一天做 3 ～ 4 回，這樣可增加足底筋膜和足腱的柔軟度，使其較不易受傷。（如圖一）

2. 階梯操的方式

手扶欄杆，兩隻腳踩著樓梯，但只踩一半讓後腳跟下垂，以身體下壓，使能伸展到足底及小腿。（如圖二）

這兩個運動能增加足底筋膜及足跟肌腱肌肉柔軟度

3. 足趾內肌運動 (intrinsic toe exercise)

這兩個運動能強化足趾內肌及足底筋膜。

1. 坐在一張椅子上，把腳平放在一塊毛巾上，使用你的腳趾用力令毛巾彎曲，維持 15 秒再休息 5 秒，重覆 30 次，一天做 3 ～ 4 回。

2. 坐在一張椅子上，把腳平放在一堆波子上，使用你的腳趾把波子拾起。每次拾起 80 粒波子，一天做 3 ～ 4 回。

另外，也有人使用夜間支架 (nocturnal bracing) ，來使足底筋膜整晚都維持在拉長的狀態，但效果則是因人而異。

5. 要注意以下疾病都能引致腳底痛：

Infection , e.g. osteomyelitis

Inflammation, e.g Reiter disease, Ankylosing spondylitis, Psoriatic arthritis

Calcaneus fracture (stress or traumatic)

Atrophy of plantar fat pad

Sever disease (calcaneal apophysitis in children aged 7-15 y)

Foreign body

Nerve entrapment, e.g. medial calcaneal branch of posterior tibial nerve, first branch of lateral plantar nerve, Tarsal tunnel syndrome

Sacral radiculopathy

Tumor

Plantar fascial rupture…

所以有腳底痛時必須要找有經驗的醫生診斷。

足底筋膜炎與個人體重、運動和所穿的鞋子有關，所謂預防重於治療，平時就應該注意體重控制、適量運動。避免持續之長途步行，運動宜循序漸進，不可操之過急，突然增加運動量，令足部感到不適時，應儘早就醫治療，以免延誤病情。

參考資料